Sozialdienst: …………………………………………………..

Übertragungsbericht per

P E R S O N A L I E N

Dossierträger/in

Name	KL4	Vorname	KL5
Strasse bisher	KL8	PLZ / Ort	KL9 KL10
Strasse neu	PLZ / Ort neu
Geburtsdatum	KL22	Heimatort	KL27 KL28
AHV-Nummer	KL24	Zivilstand	KL19
Aufenthaltsbewilligung	KL39	gültig bis	KL41
Einreise in CH am	KL44	Nationalität	KL38
Telefon/Handy	KL11 / KL76	E-Mail	KL14

Angehörige	Beziehung	mit-unterstützt	im selben Haushalt
Name	AN3_1	Vorname	AN4_1	AN37_1	AN37A_1
Geburtsdatum	AN36_1	Nationalität	AN45_1

Name	AN3_2	Vorname	AN4_2	AN37_2	AN37A_2
Geburtsdatum	AN36_2	Nationalität	AN45_2

Name	AN3_3	Vorname	AN4_3	AN37_3	AN37A_3
Geburtsdatum	AN36_3	Nationalität	AN45_3

Name	AN3_4	Vorname	AN4_4	AN37_4	AN37A_4
Geburtsdatum	AN36_4	Nationalität	AN45_4

Bemerkungen

R E S S O U R C E N - U N D P R O B L E M A N A L Y S E

Hilfs- und Beratungsnetz

Name, Vorname	Funktion	Strasse, PLZ, Ort	Telefon, E-Mail

Bemerkungen

Sprachkenntnisse

Muttersprache
Deutschniveau
absolvierte Kurse
Dolmetscher*in nötig?	☐ ja ☐ nein
Angaben Dolmetscher*in

Zusammenarbeit

Kooperation und Zuverlässigkeit	Termine wurden regelmässig wahrgenommen: ☐ ja ☐ nein
Anliegen und Erwartungen Klient*in
Drohungen und Gewalt

Soziales Umfeld

Herkunftsfamilie
Partnerschaft
Kinder	Kinderbetreuung geregelt: ☐ ja ☐ nein ☐ nicht relevant Wie: Anmeldung Betreuungsgutscheine vorgenommen am:
übriges soziales Umfeld
Freizeit

Gesundheit

physische Gesundheit
psychische Gesundheit
Aktuelles Arztzeugnis	% AUF von bis

Arbeit

KL4 KL5
Ausbildung(en)	☐ vgl. Lebenslauf
Berufserfahrung	☐ vgl. Lebenslauf
Besuchte Programme und Jobcoaching	Name/Art: von bis Name/Art: von bis Bemerkungen:
aktuelle Situation / Ziel

Partner*in
Ausbildung(en)	☐ vgl. Lebenslauf
Berufserfahrung	☐ vgl. Lebenslauf
Besuchte Programme und Jobcoaching	Name/Art: von bis Name/Art: von bis Bemerkungen:
aktuelle Situation / Ziel

Wohnen

Vermieter*in	☐ vgl. Mietvertrag
Mietzins	CHF Nettomiete ☐ vgl. Mietvertrag CHF Nebenkosten
Innerhalb Mietzinslimite	☐ ja ☐ nein
Klient*in über Mietzins-limite informiert	☐ ja ☐ nein ☐ nicht erforderlich
Miete bezahlt bis
Mietzinszahlung durch	☐ Klient*in ☐ Sozialdienst
Untermietverhältnis	☐ ja ☐ nein
Bemerkungen

Einschätzung der Gesamtsituation

Potenzial
Perspektive

F I N A N Z E N

Wirtschaftliche Sozialhilfe

unterstützt	von bis
Anzahl Personen im Haushalt	KL110 ☐ vgl. Budget
Anzahl Personen in Unterstützungseinheit	KL109 ☐ vgl. Budget
laufende Sanktionen	☐ vgl. Verfügung
SIL (nur laufende oder wichtige)	Art Zeitraum Betrag Umzugskosten CHF Reinigungskosten CHF Anschaffungen Mobiliar CHF CHF
Bemerkungen

Subsidiaritäten

Einkommensart	aktueller Stand	ausbezahlt von	Empfänger*in	Betrag pro Monat	Abtretung an SD
☐ Gesuch hängig ☐ fliesst	CHF	☐ ja ☐ nein
☐ Gesuch hängig ☐ fliesst	CHF	☐ ja ☐ nein
☐ Gesuch hängig ☐ fliesst	CHF	☐ ja ☐ nein
Bemerkungen

Vermögen

Art des Vermögens	Wert	Bemerkungen
CHF
Vermögensfreibetrag per Unterstützungsbeginn	CHF

Schulden

Art der Schulden / Gläubiger	Höhe	Bemerkungen
CHF

V E R S I C H E R U N G E N

Krankenversicherungen

Name Versicherungsnehmer*in	Prämie bezahlt bis	Abmeldung ASV per	Leistungsabrechnungen via	Police beiliegend
☒ Klient*in ☐ SD	☒
☐ Klient*in ☐ SD	☐
☐ Klient*in ☐ SD	☐

Diverse Versicherungen

Versicherungsart	Versicherer*in	Jahresprämie	bezahlt bis	Police beiliegend
CHF	☐
CHF	☐
Bemerkungen

W I C H T I G E P E N D E N Z E N

B E I L A G E N

☐ Sozialhilfebudget

☐ Mietvertrag

☐ Untermietvertrag

☐ Versicherungspolice(n) KVG

☐ Versicherungspolice(n) VVG

☐ Widerruf Drittzahlerabtretung KV

☐ Versicherungspolice Hausrat- und/oder Haftpflicht

☐ Betreibungsregisterauszug

☐ Sozialzahnformular (im Original)

☐

☐

Für ergänzende Fragen steht Ihnen zur Verfügung:

Fallführende Person:	SB1

E-Mail:	BENUTZER_EMAIL

Telefon:	BENUTZER_TELEFON2

Wattenwil, Dienstag, 14. Dezember 2021

SB1

Mit der Unterzeichnung von diesem Übertragungsbericht ermächtigen die unterzeichnenden Personen die zuständigen Sozialdienste, Daten und Informationen auszutauschen, die für eine koordinierte Übertragung notwendig sind.
Ort, Datum	KL5 KL4