Krankenversicherung: Überblick

Erläuterungen

1. Geltungsbereich der sozialen Krankenversicherung

Die soziale Krankenversicherung umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige (Kranken-) Taggeldversicherung. Leistungen werden gewährt bei Krankheit (vgl. Art. 3 ATSG), Unfall (vgl. Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, und bei Mutterschaft (vgl. Art. 5 ATSG).

Zusatzversicherungen (z.B. für Spitalbehandlungen in Halbprivat- und Privatabteilungen, Zahnschäden) sind freiwillig und unterliegen nicht dem KVG, sondern dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1). Im Bereich der Zusatzversicherungen dürfen auch unterschiedliche, risikogerechte Beiträge erhoben werden. Streitigkeiten über Zusatzversicherungen sind beim Zivilgericht geltend zu machen. Im Gegensatz zu den Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung können Prämien für Zusatzversicherungen unter Umständen als situationsbedingte Leistungen von der öffentlichen Sozialhilfe übernommen werden. (vgl. dazu Kapitel "Praxis Sozialhilfe / Situationsbedingte Leistungen").

2. Obligatorische Krankenpflegeversicherung

2.1.      Versicherungspflicht

Grundsätzlich sind alle in der Schweiz wohnhaften oder erwerbstätigen Personen krankenversicherungspflichtig. Jedes Familienmitglied muss einzeln versichert sein. Eltern müssen Kinder innert dreier Monate nach der Geburt versichern lassen. Unter den am Wohnort tätigen Versicherern besteht Wahlfreiheit.

Versicherungspflichtig sind namentlich auch ausländische Arbeitskräfte, die unselbständig erwerbstätig sind und deren Aufenthaltsbewilligung weniger als drei Monate gültig ist, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Das gilt auch für Personen, die während längstens drei Monaten in der Schweiz erwerbstätig sind und nach dem Freizügigkeitsabkommen oder dem EFTA-Übereinkommen hierfür keine Aufenthaltsbewilligung benötigen. Es gibt eine Reihe von Ausnahmen (siehe Art. 2 ff. KVV) von der Versicherungspflicht. Die Einwohnergemeinden im Kanton Solothurn sind verpflichtet dafür zu sorgen, dass ihre Wohnbevölkerung gegen Krankheit versichert ist (Handbuch für die solothurnischen Gemeinden Kapitel 8).

Im Kanton Solothurn liegt die Zuständigkeit für die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz beim Amt für soziale Sicherheit, Abteilung Soziale Organisationen und Sozialversicherungen, Ambassadorenhof/Riedholzplatz 3, 4509 Solothurn.

2.2.      Wahl des Versicherers

Die versicherungspflichtigen Personen können unter den an ihrem Wohnort tätigen Versicherern frei wählen (Art. 4 KVG).

Ein Wechsel der Versicherung ist normalerweise unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf Ende eines Kalendersemesters möglich. Bei der Mitteilung einer neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer mit einmonatiger Kündigungsfrist auf das Ende des Monates wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer hat die neuen Prämien mindestens zwei Monate im Voraus mitzuteilen, unter Hinweis auf das Recht zum Wechsel der Versicherung (Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG).

Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist (Art. 7 Abs. 5 KVG). Verunmöglicht der bisherige Versicherer den Wechsel, so hat er der versicherten Person den daraus entstehenden Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz (Art. 7 Abs. 6 KVG). Nachteile sind mit einem Wechsel nicht verbunden. Insbesondere dürfen auch keine Vorbehalte angebracht werden.

2.3.      Organisation

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird durch anerkannte Krankenkassen und durch über eine entsprechende Bewilligung verfügende private Versicherungseinrichtungen betrieben. Die Versicherer trifft eine Aufklärungs- und Beratungspflicht. Zudem fördern sie die Gesundheit bzw. die Verhütung von Krankheiten und betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine entsprechende Institution, welche entsprechende Massnahmen anregt, koordiniert und evaluiert.

2.4.      Leistungen

Das KVG gewährleistet eine vollständige Grundversorgung (ohne zeitliche Begrenzung). Übernommen werden allgemeine Leistungen bei Krankheit, nämlich Kosten für Massnahmen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (ausgeführt von Ärzten bzw. Ärztinnen, Chiropraktoren bzw. Chiropraktorinnen, Hebammen und von Personen, die auf ärztliche Anordnung hin tätig sind). Darunter fallen zum Beispiel Aufenthalte in der allgemeinen Abteilung eines Spitals und Arzneimittel, aber auch Hauskrankenpflege und wirksame Leistungen der Komplementärmedizin. Ausserdem erfolgen bestimmte Leistungen im Rahmen der medizinischen Prävention und unter Umständen Kostenübernahmen bei Geburtsgebrechen und Unfällen. Auch besondere fachliche Leistungen bei Mutterschaft werden vergütet. Die Kosten eines straflosen Schwangerschaftsabbruchs sind wie bei einer Krankheit zu übernehmen. Dagegen können zahnärztliche Behandlungen nur ausnahmsweise bzw. dann vergütet werden, wenn sie mit einer schweren Krankheit oder einem (nicht anderweitig gedeckten) Unfall zusammenhängen. Leistungen im Ausland werden dann vergütet, wenn ein Notfall vorgelegen hat oder sofern bestimmte Massnahmen (ausnahmsweise) in der Schweiz nicht erbracht werden können.

Voraussetzung für die Kostenübernahme ist, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

2.5.      Ruhen der Unfalldeckung

Bei Unfällen übernimmt die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

Auf schriftlichen Antrag der Versicherten kann die Deckung für Unfälle sistiert werden. Dies bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG, SR 832.20) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Die Krankenversicherungsprämie wird in diesem Fall entsprechend herabgesetzt (Art. 8 KVG, Art. 11 KVV).

2.6.      Wahl der Leistungserbringenden und Kostenübernahme

Als Leistungserbringende können zum Beispiel Ärzte bzw. Ärztinnen, Apotheker bzw. Apothekerinnen und Spitäler sowie Pflegeheime zugelassen sein. Die Versicherten dürfen unter den zugelassenen Leistungserbringenden, die zur Behandlung der Krankheit geeignet sind, frei wählen (vorbehältlich anderer Abreden, z.B. Hausarztmodelle; vgl. Art. 62 KVG).

Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten höchstens nach dem Tarif, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1 KVG). Beanspruchen Versicherte bei einer ambulanten Behandlung jedoch aus medizinischen Gründen (Notfall oder fehlendes Angebot bei den erforderlichen Leistungen) einen anderen Leistungserbringenden, so ist dessen Tarif zu vergüten (Art. 41 Abs. 2 KVG).

Für die stationäre Behandlung können die Versicherten unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Dies gilt sinngemäss auch für Geburtshäuser (Art. 41 Abs. 1ter KVG). Lässt sich also eine Person in einem Spital behandeln, das für die betreffende Behandlung nur auf der Liste des Standortkantons, nicht aber auf derjenigen ihres Wohnkantons ist, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton unter Umständen nicht alle Kosten. Ist der Tarif für die betreffende Behandlung im Standortkanton höher als im Wohnkanton, muss sie die Differenz selber tragen, es sei denn, sie verfüge über eine Zusatzversicherung, welche dafür aufkommt. Anders sieht es nur aus, wenn sie sich aus medizinischen Gründen in einem solchen Spital behandeln lässt. Kann die betreffende Behandlung nicht in einem Listenspital des Wohnkantons durchgeführt werden oder liegt ein Notfall vor, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig.

Im Notfall übernehmen die Grundversicherer und der Wohnkanton die vollen Kosten der Behandlung in jedem Spital in der Schweiz, falls der Zustand der zu behandelnden Person es nicht erlaubt, diese in ein Spital zu transportieren, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist. Der Wohnkanton muss die Notfallsituation (nachträglich) bestätigen. Das entsprechende Gesuch an den Wohnkanton wird durch die einweisende Ärztin bzw. den einweisenden Arzt oder durch das betreffende Spital gestellt.

Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Darunter fallen z.B. Hausarztmodelle. Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Vorbehalten bleibt die Beanspruchung eines anderen Leistungserbringenden aus medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG). Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert (Art. 41 Abs. 4 KVG).

2.7.      Tarife und Preise

Ohne gegenteilige Vereinbarung zwischen Versicherer und Leistungserbringenden schulden die Versicherten den Leistungserbringenden (aufgrund einer detaillierten und verständlichen Rechnung; vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 KVV) die Vergütung und haben sie gegenüber den Versicherern einen Rückerstattungsanspruch (System des Tiers garant). In Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG kann dieser Anspruch an den Leistungserbringenden abgetreten werden (Art. 42 KVG).

Versicherer und Leistungserbringende können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). In diesem Fall stellt der Versicherer der versicherten Person die Kostenbeteiligung in Rechnung.

Die Tarife und Preise sind verbindlich und werden entweder in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder (sonst) durch die zuständige Behörde festgesetzt (Art. 43 ff. KVG). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Analysenliste, eine Arzneimittelliste sowie eine Spezialitätenliste. Dies jeweils mit Höchstansätzen.

2.8.      Prämien und Kostenbeteiligung

Die Prämien werden von den Versicherern festgelegt. Soweit das KVG keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien.

Bei ausgewiesenen Kostenunterschieden sind kantonale und regionale Abstufungen zulässig. Für Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr müssen und für 18 bis 25- jährige Personen dürfen tiefere Prämien festgesetzt werden (Art. 61 KVG). Verminderte Beitragsansätze sind zulässig bei eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers und bei weiteren speziellen Versicherungsformen (höhere Kostenbeteiligungen der Versicherten oder Bonusversicherung; Art. 62 KVG).

Unter bestimmten Voraussetzungen werden die Prämien von den Kantonen unter finanzieller Beteiligung des Bundes verbilligt.

Neben den Prämien haben sich die Versicherten mit einem festen Jahresbetrag (Franchise) und mit 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) an den für sie erbrachten Leistungen (Spitalaufenthalte, Arztbesuche, Medikamente) zu beteiligen (Art. 64 KVG). Für den Selbstbehalt gilt ein jährlicher Höchstbetrag von Fr. 700.-- (Art. 103 KVV).

Für Kinder wird keine Franchise erhoben und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten (Art. 64 Abs. 4 KVG).

Auf den Leistungen bei Mutterschaft darf keine Kostenbeteiligung erhoben werden (Art. 64 Abs. 7 KVG). Versicherte ohne Familienangehörige im gleichen Haushalt haben für einen Spitalaufenthalt zusätzlich einen Tagesbeitrag von Fr. 15.00 zu entrichten (Art. 64 Abs. 5 KVG, Art. 104 KVV).

Wenn fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung und Betreibung nicht beglichen werden, gibt der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie den Gesamtbetrag der Forderungen (ausstehende Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigen Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertiges Rechtstitels geführt haben. Der Kanton übernimmt 85% der Forderungen, die Gegenstand dieser Bekanntgabe waren (Art. 64a KVG).

3. Freiwillige Taggeldversicherung

Eine Taggeldversicherung kann von in der Schweiz wohnhaften oder erwerbstätigen Personen, die über 15 und unter 65 Jahre alt sind, abgeschlossen werden. Dafür darf ein anderer Versicherer als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewählt werden. Die Taggeldversicherung kann auch als Kollektivversicherung abschlossen werden (Art. 67 KVG). Für bei der Aufnahme bereits bestehende oder für frühere, rückfallträchtige Krankheiten können die Versicherer einen Vorbehalt anbringen. Dieser ist dem Versicherten schriftlich und unter genauer Bezeichnung der betreffenden Krankheit sowie Nennung von Beginn und Ende der Frist mitzuteilen. Spätestens nach fünf Jahren fällt der Vorbehalt dahin (Art. 69 KVG). Bei bestimmten Freizügigkeitsgründen (worüber der bisherige Versicherer schriftlich aufzuklären hat) darf der neue Versicherer nach einem Wechsel durch den Versicherten keine neuen Vorbehalte mehr anbringen und die bisherigen nur bis zum Fristablauf weiterführen (Art. 70 KVG). Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine solche mit Leistungsbeginn ab 31. Tag, dies unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustands im Zeitpunkt der Änderung (Art. 73 KVG). Bei der freiwilligen Taggeldversicherung dürfen die Prämien sowohl nach Regionen als auch aufgrund des Eintrittsalters abgestuft werden (Art. 76 KVG).

Prämien für die freiwillige Taggeldversicherung können unter Umständen als situationsbedingte Leistungen von der öffentlichen Sozialhilfe übernommen werden.

4. Koordinationsregeln

Geregelt werden die Koordination der Leistungen mit anderen Sozialversicherungen und der Rückgriff des Versicherers gegenüber haftpflichtigen Dritten.

Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung, der Militärversicherung, der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder des Erwerbsersatzgesetzes für Dienstleistende und bei Mutterschaft zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen grundsätzlich vor (Art. 110 KVV). Sofern bei Krankheit oder Unfall die Leistungspflicht der Unfallversicherung, der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung zweifelhaft ist, so hat der Krankenversicherer die bei ihm versicherten Leistungen vorläufig auszurichten. Die Leistungen der verschiedenen Sozialversicherungen dürfen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen.

Sonderregelungen Asyl

Für sozialhilfebedürftige Asylsuchende, Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung und Personen ohne Aufenthaltsberechtigung ist die Wahl des Versicherers im Kanton Solothurn eingeschränkt. Das Amt für soziale Sicherheit legt den Versicherer fest und ist für den Vollzug der Gesundheitskosten zuständig. Mit der Ablösung aus der Sozialhilfe wechseln die betroffenen Personen in eine Einzelversicherung.

Praxishilfen

Weitere Informationen zur Krankenversicherung finden Sie unter:

https://bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung.html

Informationen und Merkblätter zum Vollzug im Kanton Solothurn finden Sie auf der Homepage des ASO:

https://so.ch/verwaltung/departement-des-innern/amt-fuer-soziale-sicherheit/sozialversicherungen/befreiung-von-der-obligatorischen-krankenversicherungspflicht/