Überblick Pflegefinanzierung
Rechtsgrundlagen
Erläuterungen
1. Regelung auf Bundesebene
Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Pflegeleistungen sind für die ganze Schweiz im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) einheitlich festgelegt.
Zum einen leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Andererseits haben sich sowohl die Versicherten als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen.
2. Regelung im Kanton Solothurn
Die Umsetzung der bundesrechtlichen Vorgaben ist im Kanton Solothurn im Sozialgesetz (SG) geregelt. Dabei obliegt die Verantwortung für die Sicherung der ambulanten, teilstationären und stationären Pflege den Einwohnergemeinden. Diese haben dafür zu sorgen, dass ambulante und teilstationäre Dienste geführt und dass Heime für pflegebedürftige Personen betrieben werden (§ 142 ff. SG).
2.1. Finanzierung
§144bis f. SG regeln die Finanzierung der Pflegekosten. Die Pflegekosten der häuslichen und der stationären Pflege setzen sich zusammen aus:
- Beiträgen der Krankenversicherungen im Rahmen von 40-60%;
- Patientenbeteiligung der versicherten Person von höchstens 20% nach Artikel 25a Absatz 5 KVG;
- Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der Einwohnergemeinden am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person.
Der Regierungsrat legt für die ambulante, die teilstationäre und die stationäre Pflege jährlich die generellen Höchsttaxen fest. Gemäss § 144quater SG legt er im Rahmen der Regelung der Pflegefinanzierung auch die jeweiligen Anteile der Patientenbeteiligung, der Pflege und der Betreuungskosten fest.
2.1.1. Depotzahlungen
Bei Sozialberatungen und aufgrund verschiedener Rückfragen an die Aufsichtsbehörde wurde festgestellt, dass die Alters- und Pflegeheime im Kanton Solothurn verschiedene zusätzliche Kosten verrechnen, die nicht durch die Hotellerie- oder Pflegetaxe gedeckt sind. Die zum Teil hohen Eintrittspauschalen, die grossen Abweichungen und die teilweise ungenügende Transparenz darüber, welche Leistungen in den Taxen enthalten resp. nicht enthalten sind, wurden als problematisch beurteilt. In Zusammenarbeit mit dem Verband Solothurner Einwohnergemeinden (VSEG) und der Gemeinschaft Solothurnischer Alters- und Pflegeheime (GSA) wurde deshalb in einem Reglement ein einheitlicher Leistungskatalog geschaffen, welcher die in den Taxen enthaltenen Leistungen transparent aufzeigt und vereinheitlicht. Mit Beschluss vom 22. Juni 2021 (RRB 2021/906) hat der Regierungsrat das Reglement "Taxtabelle und Taxordnung für Alters- und Pflegeheime im Kanton Solothurn" genehmigt. Das Reglement tritt per 1. Januar 2022 in Kraft.Art. 4 des erwähnten Reglements enthält eine abschliessende Aufzählung von Kosten, welche zusätzlich zu den Taxen verrechnet werden können. Dazu gehört u.a. eine Eintrittsgebühr von maximal Fr. 500.00. Die bisher teilweise üblichen Depotzahlungen beim Eintritt sind nicht mehr zulässig. Die aufgeführten Zusatzkosten sind nötigenfalls durch die Sozialhilfe zu finanzieren
2.1.2. Beitrag Krankenversicherung
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) entrichtet einen Beitrag an die Pflegeleistungen. Diese Beiträge werden vom Bund differenziert nach dem Pflegebedarf für die ganze Schweiz einheitlich festgelegt.
2.1.3. Patientenbeteiligung
Die maximale Patientenbeteiligung wird jährlich durch den Regierungsrat festgelegt. Die Tagestaxe für die Tage, die vom Heim oder Spital in Rechnung gestellt werden, gilt als anerkannte Ausgabe im Sinne des ELG (Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG). Zudem vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen.
Der Selbstkostenanteil für Pflegekosten der Patienten und Patientinnen, die einen Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben, wird entsprechend sowohl im stationären wie auch im teilstationären und ambulanten Bereich durch die EL übernommen. Damit soll verhindert werden, dass durch die anfallenden Pflegekosten eine Sozialhilfeabhängigkeit entsteht.
2.1.4. Restfinanzierung durch die Einwohnergemeinden
Zuständig für die Finanzierung der Restkosten ist die Einwohnergemeinde am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person. Der Eintritt in ein Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Diese Regelung gilt seit 1.1.2019 (Art. 25a Abs. 5 KVG). Wenn demnach eine Person in der Gemeinde A Wohnsitz hatte und in der Gemeinde B in ein Alters- und Pflegeheim eintritt, verbleibt die Zuständigkeit für die Restfinanzierung bei der Gemeinde A. Das gleiche gilt, wenn der Eintritt in ein Pflegeheim mit einem Kantonswechsel einhergeht (vgl. dazu die Ausführungen nachfolgend unter Ziff. 2.2.).
2.2. Ausserkantonale Heimaufenthalte
Art. 25a Abs. 5 KVG beinhaltet die Regelung, dass für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung derjenige Kanton zuständig ist, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten zudem für Aufenthalte von Personen mit ausserkantonalem Wohnsitz verbindlich die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers.
Grundsätzlich können pflegebedürftige Personen auch in ein Pflegeheim ausserhalb ihres bisherigen Wohnkantons eintreten. Allerdings kann die Wahlfreiheit der Versicherten eingeschränkt werden: Wenn sich pflegebedürftige Personen für einen ausserkantonalen Pflegeheimaufenthalt entscheiden, obwohl in ihrem Herkunftskanton ein Pflegeheimplatz vorhanden gewesen wäre, müssen sie allfällige Mehrkosten des ausserkantonalen Pflegeheimaufenthalts selber tragen. Kann der versicherten Person aber zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so hat der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers zu übernehmen. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind danach für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.
Wie bei innerkantonalen Heimeintritten verbleibt auch bei ausserkantonalen Heimeintritten die Zuständigkeit für die Restfinanzierung beim Kanton bzw. bei der Einwohnergemeinde, wo die Person vor dem Heimeintritt ihren Wohnsitz hatte. Dies gilt auch für Fälle, bei denen eine Person durch den Eintritt am Standort des Pflegeheims ihren Wohnsitz neu begründet.
2.3. Verhältnis zu den Sozialhilfeleistungen
Da die Pflegekosten, die den Patienten in Rechnung gestellt werden, bei EL-Bezügern durch die EL abgedeckt werden, sollten für die Finanzierung von Pflegeleistungen in der Regel aufgrund der Subsidiarität der Sozialhilfe keine Sozialhilfekosten entstehen. Die Pflegekosten sind daher immer bei der EL geltend zu machen.
Bei Vorliegen spezieller Konstellationen kann im Einzelfall gleichwohl eine (Vor)Leistungspflicht der Sozialhilfe bestehen. Zu erwähnen sind dabei insbesondere folgende Situationen:
2.3.1. Vermögensverzicht
Bei der EL-Berechnung wird auch das Vermögen angerechnet, auf das eine Person freiwillig verzichtet hat. Ein Vermögensverzicht liegt dann vor, wenn eine Entäusserung von Vermögenswerten ohne Rechtspflicht oder ohne gleichwertige Gegenleistung erfolgte.
Beispiele:
- Person mit Vermögen über 100’000 Franken:
Gibt eine Person mit einem Vermögen von über 100’000 Franken innerhalb eines Jahres mehr als 10 % ihres Vermögens aus, gilt der Betrag, der diese 10 % übersteigt, als Vermögensverzicht.
- Person mit Vermögen unter 100’000 Franken:
Bei Personen mit einem Vermögen von weniger als 100’000 Franken gelten Beträge ab
10'000 Franken pro Jahr als Vermögensverzicht. Auf die Anrechnung der Ausgaben, die über dem Schwellenwert liegen, wird verzichtet, wenn sie aus wichtigen Gründen erfolgten wie z.B. die Ausgaben für den Lebensunterhalt (wenn das Einkommen ungenügend ist), der Werterhalt von Wohneigentum oder Auslagen für berufsorientierte Aus- und Weiterbildungen.
- Vermögensverzicht bei Übertragung von Liegenschaften
Werden Liegenschaften übertragen, so ist der Verkehrswert des unentgeltlich entäusserten Grundstücks für die Prüfung des Vermögensverzichts massgebend, ausser wenn von Gesetzes wegen ein Rechtsanspruch auf den Erwerb zu einem tieferen Wert besteht (z.B. gemäss dem Bundesgesetz über das bäuerliche Bodenrecht). Oft werden Liegenschaften von Eltern an die Kinder verschenkt, wobei den Eltern ein Wohnrecht oder die Nutzniessung der Liegenschaft eingeräumt wird. In diesem Fall entspricht die Differenz zwischen dem Verkehrswert der Liegenschaft und dem Wert der Nutzniessung dem anzurechnenden Vermögensverzicht.
2.3.2. Amortisation des Vermögensverzichts
Der anzurechnende Betrag von Vermögenswerten, auf die verzichtet wurde, wird jährlich um CHF 10'000 vermindert. Der Wert des Vermögens im Zeitpunkt des Verzichtes ist unverändert auf den 1. Januar des Jahres, das auf den Verzicht folgt, zu übertragen und dann jeweils nach einem Jahr um CHF 10'000 zu vermindern. Für die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ist der verminderte Betrag am 1. Januar des Bezugsjahres massgebend. Die Anrechnung des Vermögensverzichts kann im Ergebnis nicht verjähren, aber amortisiert werden.
2.4. Auswirkungen auf die Sozialhilfe
2.4.1. Nicht liquidierbares Vermögen (Grundeigentum)
Wenn die Realisierung des Grundeigentums grundsätzlich sofort zumutbar ist, es aber einige Zeit dauert, bis die Realisierung abgeschlossen und die Hilfe suchende Person über den Erlös oder das Entgelt verfügen kann, und befindet sie sich während dieser Zeit in einer Notlage, hat sie grundsätzlich Anspruch auf wirtschaftliche Hilfe. Diese ist ihr allerdings nur mit der Auflage einer Realisierung und gegen Unterzeichnung einer Rückerstattungsverpflichtung im Sinne von § 153 Abs. 1 SG auszurichten. Die Leistungen werden grundpfandrechtlich sichergestellt. Siehe auch Beitrag "Berücksichtigung von Grundeigentum im Allgemeinen".
Bei der Anrechnung des verfügbaren Vermögens gelangen die in der Sozialhilfe geltenden Freibeträge zur Anwendung (siehe Beitrag "Anrechnung von Vermögen und Freibeträge").
2.4.2. Vermögensverzicht
Gerät eine Person wegen der Anrechnung eines Vermögensverzichts in eine Notlage, hat sie Anspruch auf ergänzende Sozialhilfeleistungen, damit die Finanzierung des Pflegeheimaufenthalts gesichert ist. Bei der Bedarfsrechnung gelten die sozialhilferechtlichen Berechnungsgrundlagen. Dies gilt insbesondere bezüglich des Betrags für die persönlichen Auslagen und die zu gewährenden Freibeträge.
Sonderregelungen Asyl
Keine.